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a：氏名・生年月日・住所の訂正は別途手続きを！ |
| ｂ：④欄 （お勤め先の名称等について） |
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| ｃ：⑥欄 （資格喪失年月日について） |
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| ｄ：⑤欄⑥欄 （日付の空欄について） |
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| ｅ：⑧～⑬欄 （加入記録について） |
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| ｆ：⑧欄 （国民年金の納付状況について） |
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| ｇ：⑫欄 （共済組合等加入月数について） |
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| ｈ：（坑内員・船員の加入期間の特例について） | |
| ｉ：厚生年金基金について |
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